Множественная миелома

Множественная миелома — это серьезное онкологическое заболевание крови, которое поражает плазматические клетки костного мозга. Эта болезнь требует комплексного подхода к диагностике и лечению. В данной статье мы подробно рассмотрим все аспекты заболевания: от причин возникновения до современных методов терапии, чтобы помочь пациентам и их родственникам лучше понимать особенности этой патологии и принимать обоснованные решения о лечении.

Что такое множественная миелома?

Множественная миелома представляет собой злокачественное заболевание системы крови, которое развивается в костном мозге. При этой болезни происходит бесконтрольное размножение плазматических клеток — особых клеток иммунной системы, ответственных за выработку антител. В здоровом организме плазматические клетки защищают нас от инфекций, но при множественной миеломе они становятся патологическими и начинают вытеснять нормальные клетки крови.

Эта опухоль поражает различные участки костного мозга одновременно, отсюда название «множественная». В отличие от других видов рака крови, ММ (множественная миелома) характеризуется накоплением аномальных плазматических клеток преимущественно в костях позвоночника, черепа, таза, ребер и длинных костей конечностей.

Ключевые характеристики множественной миеломы:

• поражение плазматических клеток костного мозга;
• множественная локализация опухолевых очагов;
• выработка патологических белков (парапротеинов);
• разрушение костной ткани;
• нарушение нормального кроветворения;
• снижение иммунитета.

По данным медицинской статистики, множественная миелома составляет около 1% всех злокачественных опухолей и 10–15% от всех онкогематологических заболеваний. Болезнь чаще диагностируется у людей старше 65 лет, средний возраст пациентов составляет 66–70 лет. У людей моложе 40 лет данная патология встречается крайне редко — менее 2% случаев.

Причины множественной миеломы

Точные причины развития множественной миеломы до конца не установлены. Заболевание возникает в результате генетических мутаций в плазматических клетках, но что именно запускает этот процесс, остается предметом научных исследований.

Наследственная предрасположенность играет определенную роль в развитии заболевания. Люди, имеющие родственников с множественной миеломой или другими гематологическими опухолями, находятся в группе повышенного риска. Однако важно понимать, что наличие генетической предрасположенности не означает обязательное развитие болезни.

Генетические аномалии при множественной миеломе:

• Делеция 17p (неблагоприятный прогноз);
• Транслокация t(4;14) (высокий риск);
• Транслокация t(14;16) (агрессивное течение);
• Амплификация 1q21 (плохой прогноз);
• Гипердиплоидия (относительно благоприятный прогноз).

Хромосомные аномалии в плазматических клетках также влияют на течение заболевания. Современные генетические исследования позволяют выявить специфические мутации, которые помогают врачам определить прогноз и выбрать оптимальную тактику лечения.

Воздействие ионизирующего излучения увеличивает риск развития множественной миеломы. Это касается как профессионального облучения, так и радиационного воздействия в результате аварий или медицинских процедур.

Факторы риска окружающей среды:

• Ионизирующее излучение (рентген, радиотерапия).
• Контакт с пестицидами и гербицидами.
• Работа с органическими растворителями.
• Воздействие асбеста.
• Контакт с тяжелыми металлами.
• Работа в нефтехимической промышленности.

Возрастной фактор имеет критическое значение — риск развития множественной миеломы резко возрастает после 50 лет. Мужчины болеют несколько чаще женщин (соотношение 1,4:1). Люди афро-американского происхождения имеют в два раза более высокий риск развития этого заболевания по сравнению с представителями других рас.

Хронические инфекционные заболевания и длительная антигенная стимуляция иммунной системы могут создать условия для развития множественной миеломы. Иммунодефицитные состояния, включая ВИЧ-инфекцию, также повышают риск. Прием иммуносупрессивных препаратов, особенно длительный, может способствовать возникновению заболевания.

Предшествующие состояния:

• MGUS (моноклональная гаммопатия неопределенного значения).
• Солитарная плазмоцитома.
• Тлеющая миелома.
• Хронические воспалительные заболевания.
• Аутоиммунные процессы.

Симптомы множественной миеломы

Клиническая картина множественной миеломы разнообразна и зависит от стадии заболевания, локализации опухолевых очагов и степени поражения различных органов и систем.

Боль в костях — наиболее частый и ранний симптом множественной миеломы, встречающийся у 70-80% пациентов. Пациенты жалуются на постоянные, ноющие боли в позвоночнике, ребрах, костях таза. Болевые ощущения усиливаются при движении, кашле, физической нагрузке. В отличие от обычных болей в спине, эти боли не проходят после отдыха и плохо купируются обычными обезболивающими средствами.

Характерные признаки костного поражения:

• Постоянные боли в костях (особенно в позвоночнике).
• Патологические переломы при минимальной травме.
• Компрессионные переломы позвонков.
• Снижение роста из-за деформации позвоночника
• Ограничение подвижности.
• Деформации костей.

Переломы костей при минимальной травме или даже без видимой причины — характерный признак заболевания. Кости становятся хрупкими из-за разрушения нормальной костной ткани опухолевыми клетками. Особенно часто происходят компрессионные переломы позвонков, что может привести к снижению роста пациента.

Общая слабость и быстрая утомляемость развиваются из-за анемии — снижения количества красных кровяных клеток. Пациенты отмечают постоянную усталость даже при минимальных физических нагрузках, головокружение, одышку при ходьбе.

Нарушения работы почек могут проявляться отеками, изменением количества выделяемой мочи, повышением артериального давления. Это происходит из-за того, что патологические белки, вырабатываемые опухолевыми клетками, повреждают почечные канальцы.

Проявления поражения почек:

• Белок в моче (протеинурия).
• Снижение объема выделяемой мочи.
• Отеки на ногах и лице.
• Повышение артериального давления.
• Нарушение концентрационной функции почек.
• Развитие почечной недостаточности.

Повышенный уровень кальция в крови (гиперкальциемия) вызывает тошноту, рвоту, запоры, спутанность сознания, сонливость. Кальций высвобождается из разрушающейся костной ткани и накапливается в крови.

Частые инфекционные заболевания возникают из-за нарушения нормальной работы иммунной системы. Пациенты чаще болеют пневмонией, инфекциями мочевыводящих путей, простудными заболеваниями, которые протекают тяжелее и дольше обычного.

Симптомы по стадиям заболевания

На начальных стадиях множественная миелома может протекать бессимптомно или проявляться неспецифическими признаками. Пациенты могут отмечать периодические боли в костях, которые списывают на возрастные изменения или остеохондроз. Общая слабость и снижение работоспособности часто воспринимаются как результат стресса или переутомления.

Лабораторные изменения на этой стадии могут включать повышение СОЭ (скорости оседания эритроцитов), появление белка в моче, незначительную анемию. Именно поэтому важны регулярные профилактические обследования, особенно для людей старше 50 лет.

На развернутых стадиях заболевания симптоматика становится более выраженной. Боли в костях приобретают постоянный характер, возникают патологические переломы. Анемия прогрессирует, что приводит к выраженной слабости, бледности кожных покровов, одышке при минимальной физической нагрузке.

Признаки прогрессирования заболевания:

• Усиление болевого синдрома.
• Множественные переломы костей.
• Выраженная анемия (гемоглобин менее 85 г/л).
• Тяжелая гиперкальциемия.
• Почечная недостаточность.
• Рецидивирующие инфекции.
• Неврологическая симптоматика.

Поражение почек может привести к развитию почечной недостаточности с соответствующими симптомами: отеками, нарушением мочеиспускания, повышением артериального давления. Гиперкальциемия на поздних стадиях может вызывать нарушения сознания, судороги, кому.

Классификация множественной миеломы

Множественная миелома классифицируется по нескольким критериям, что помогает врачам определить оптимальную тактику лечения и прогноз заболевания.

По характеру распространения опухолевого процесса:

• Локальная (солитарная) форма — единичный очаг поражения.
• Генерализованная (множественная) форма — поражение нескольких участков костного мозга.

По морфологическим характеристикам клеток:

• Плазмоцитарный вариант (наиболее частый).
• Плазмобластный вариант (более агрессивный).
• Полиморфно-клеточный вариант.
• Мелкоклеточный вариант.

По типу секретируемых белков:

• G-миеломы (наиболее частый вариант — 50-60%).
• A-миеломы (20-25% случаев).
• Миеломы Бенс-Джонса (только легкие цепи — 15-20%).
• Несекретирующие формы (1-5% случаев).
• Диклональные миеломы (редкие формы).

Стадии множественной миеломы

Определение стадии заболевания критически важно для выбора тактики лечения и оценки прогноза. В современной клинической практике используется международная система стадирования ISS (International Staging System) и ее пересмотренная версия R-ISS.

На первой стадии множественной миеломы уровень β2-микроглобулина в сыворотке крови не превышает 3,5 мг/л, а альбумин составляет более 35 г/л. Опухолевая масса на этой стадии минимальна, симптомы могут отсутствовать или быть слабо выраженными.

Пациенты на первой стадии часто не испытывают значительных ограничений в повседневной жизни. Лабораторные показатели могут быть близки к норме, за исключением специфических маркеров заболевания. Прогноз на этой стадии наиболее благоприятный — медиана выживаемости составляет более 62 месяцев.

Вторая стадия характеризуется промежуточными значениями лабораторных показателей. Уровень β2-микроглобулина составляет от 3,5 до 5,5 мг/л, либо альбумин менее 35 г/л при β2-микроглобулине менее 3,5 мг/л.

На этой стадии симптомы заболевания становятся более заметными. Пациенты могут жаловаться на периодические боли в костях, общую слабость, снижение работоспособности. Лабораторные изменения становятся более выраженными. Медиана выживаемости составляет около 44 месяцев.

Третья стадия диагностируется при уровне β2-микроглобулина более 5,5 мг/л независимо от содержания альбумина. На этой стадии опухолевая масса значительна, а симптомы заболевания выражены.

Пациенты испытывают постоянные боли в костях, выраженную слабость, могут развиваться осложнения со стороны почек, нервной системы. Качество жизни существенно снижается. Прогноз менее благоприятный — медиана выживаемости около 29 месяцев, требуется активное лечение.

Сравнение систем стадирования множественной миеломы

Диагностика множественной миеломы

Диагностика множественной миеломы требует комплексного подхода и использования различных методов исследования.

Анализ крови является основой диагностики. Обязательно исследование общего анализа крови с определением гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов. Биохимический анализ крови должен включать определение общего белка, альбумина, кальция, креатинина, мочевины, лактатдегидрогеназы.

Обязательные лабораторные исследования:

• Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой.
• Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, кальций, креатинин, ЛДГ).
• Электрофорез белков сыворотки крови.
• Иммунофиксация сыворотки крови.
• Определение свободных легких цепей в сыворотке.
• β2-микроглобулин сыворотки крови.
• Анализ мочи на белок Бенс-Джонса.
• Исследование костного мозга (миелограмма).

Специфическим маркером является определение парапротеинов в сыворотке крови методом электрофореза белков. Количественное определение иммуноглобулинов позволяет выявить их избыток или недостаток. Исследование мочи на белок Бенс-Джонса — важный диагностический тест.

β2-микроглобулин служит маркером опухолевой активности и используется для определения стадии заболевания. Исследование костного мозга с подсчетом количества плазматических клеток и их морфологической характеристикой — обязательный метод диагностики.

Рентгенография костей скелета позволяет выявить характерные для множественной миеломы изменения: остеолитические очаги, компрессионные переломы позвонков, общий остеопороз. Рентгенологическое исследование должно охватывать череп, позвоночник, кости таза, длинные кости конечностей.

Методы визуализации при множественной миеломе:

• Рентгенография костей скелета (стандартный метод).
• Компьютерная томография всего тела (низкодозная КТ).
• Магнитно-резонансная томография позвоночника и таза.
• ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ (наиболее информативный метод).
• Сцинтиграфия костей (менее информативна).

Компьютерная томография дает более детальную информацию о состоянии костной ткани и может выявить поражения, не видимые на обычных рентгенограммах. Магнитно-резонансная томография особенно информативна для оценки поражения позвоночника и мягких тканей.

Позитронно-эмиссионная томография в сочетании с КТ (ПЭТ/КТ) — современный метод, позволяющий не только выявить очаги поражения, но и оценить их активность. Этот метод особенно важен для мониторинга эффективности лечения.

Цитогенетическое исследование опухолевых клеток помогает выявить хромосомные аномалии, которые влияют на прогноз заболевания. Наличие определенных генетических нарушений может указывать на более агрессивное течение болезни или, наоборот, на благоприятный прогноз.

Молекулярно-генетические исследования позволяют определить специфические мутации, которые могут служить мишенями для таргетной терапии. Эти данные помогают персонализировать лечение и выбрать наиболее эффективные препараты.

Важные генетические маркеры:

• FISH-анализ на делецию 17p, транслокации t(4;14), t(14;16).
• Определение статуса гипердиплоидии.
• Анализ амплификации 1q21.
• Секвенирование генов TP53, KRAS, NRAS.
• Определение мутационной нагрузки.

Лечение множественной миеломы

Лечение множественной миеломы — сложная задача, требующая индивидуального подхода к каждому пациенту. Тактика лечения зависит от стадии заболевания, возраста пациента, наличия сопутствующих болезней и других факторов.

Химиотерапия остается основой лечения множественной миеломы. Современные схемы включают комбинации различных препаратов: алкилирующих агентов, кортикостероидов, иммуномодулирующих средств. Выбор конкретной схемы зависит от индивидуальных особенностей пациента.

Основные группы препаратов для лечения множественной миеломы:

• Ингибиторы протеасом: бортезомиб, карфилзомиб, иксазомиб.
• Иммуномодулирующие препараты: леналидомид, помалидомид, талидомид.
• Моноклональные антитела: даратумумаб, элотузумаб, исатуксимаб.
• Алкилирующие агенты: мелфалан, циклофосфамид
• Кортикостероиды: дексаметазон, преднизолон.
• Химиотерапевтические препараты: доксорубицин, винкристин.

Таргетная терапия использует препараты, воздействующие на специфические молекулы опухолевых клеток. Ингибиторы протеасом блокируют процессы переработки белков в опухолевых клетках, что приводит к их гибели. Иммуномодулирующие препараты воздействуют на иммунную систему, повышая ее способность бороться с опухолевыми клетками.

Высокодозная химиотерапия с последующей трансплантацией собственных стволовых клеток — стандартный метод лечения для пациентов моложе 65-70 лет в удовлетворительном общем состоянии. Этот подход позволяет достичь более глубокой ремиссии и продлить выживаемость.

Этапы аутологичной трансплантации:

• Индукционная терапия (подготовка к трансплантации).
• Мобилизация и сбор стволовых клеток.
• Высокодозная химиотерапия (кондиционирование).
• Трансплантация собственных стволовых клеток.
• Восстановительный период.
• Поддерживающая терапия.

Процедура включает несколько этапов: сбор стволовых клеток из крови пациента, проведение высокодозной химиотерапии, которая уничтожает опухолевые клетки, но повреждает и здоровые клетки костного мозга, и затем трансплантацию собственных стволовых клеток для восстановления кроветворения.

Поддерживающая терапия направлена на предотвращение рецидива заболевания и может продолжаться несколько лет. Используются препараты в меньших дозах, чем при активном лечении, что позволяет контролировать болезнь при минимальных побочных эффектах.

Компоненты поддерживающей терапии:

• Длительный прием леналидомида или бортезомиба.
• Бисфосфонаты для защиты костной ткани.
• Профилактика инфекционных осложнений.
• Регулярный мониторинг лабораторных показателей.
• Коррекция анемии и других цитопений.
• Физическая реабилитация.

Реабилитационные мероприятия включают физиотерапию для укрепления костной ткани и мышц, диетические рекомендации, психологическую поддержку. Регулярные физические упражнения помогают предотвратить прогрессирование остеопороза и улучшить качество жизни.

Лечение анемии может включать препараты железа, витамины, при необходимости — стимуляторы эритропоэза или переливания эритроцитарной массы. Коррекция уровня кальция проводится с помощью бисфосфонатов, которые также укрепляют костную ткань.

При поражении почек требуется специфическая нефропротективная терапия, контроль водно-электролитного баланса. В тяжелых случаях может потребоваться гемодиализ. Инфекционные осложнения лечатся антибиотиками с учетом чувствительности возбудителя.

Лечение основных осложнений множественной миеломы:

• Костные поражения: бисфосфонаты, деносумаб, лучевая терапия.
• Анемия: препараты железа, эритропоэтин, переливания крови.
• Гиперкальциемия: бисфосфонаты, кальцитонин, форсированный диурез.
• Почечная недостаточность: плазмаферез, гемодиализ.
• Инфекции: антибиотикопрофилактика, иммуноглобулины.
• Неврологические осложнения: кортикостероиды, лучевая терапия.

Прогноз и профилактика множественной миеломы

Прогноз при множественной миеломе зависит от множества факторов: стадии заболевания на момент диагностики, возраста пациента, общего состояния здоровья, ответа на лечение, генетических характеристик опухоли.

При современных методах лечения средняя продолжительность жизни пациентов с множественной миеломой составляет 6-7 лет, но у многих пациентов она значительно больше. Важно понимать, что это заболевание в настоящее время рассматривается как хроническое, с которым можно жить долгие годы при правильном лечении.

Факторы благоприятного прогноза:

• Молодой возраст (до 65 лет).
• Ранняя стадия заболевания (ISS I).
• Отсутствие неблагоприятных генетических аномалий.
• Хороший общий статус (ECOG 0-1).
• Быстрый ответ на индукционную терапию.
• Возможность проведения трансплантации.
• Достижение полной ремиссии.

Факторы неблагоприятного прогноза:

• Пожилой возраст (старше 75 лет).
• Поздняя стадия (ISS III).
• Наличие делеции 17p, t(4;14), t(14;16).
• Высокий уровень ЛДГ и β2-микроглобулина.
• Почечная недостаточность.
• Плохой общий статус (ECOG 3-4).
• Резистентность к терапии.

Специфической профилактики множественной миеломы не существует, поскольку точные причины заболевания неизвестны. Общие рекомендации включают здоровый образ жизни, избегание контакта с канцерогенными веществами, своевременное лечение инфекционных заболеваний, регулярные медицинские осмотры, особенно после 50 лет.

Рекомендации по профилактике:

• Здоровый образ жизни и сбалансированное питание.
• Избегание воздействия радиации и токсических веществ.
• Регулярные медицинские осмотры после 50 лет.
• Контроль хронических заболеваний.
• Своевременное лечение инфекций.
• Поддержание нормального веса.
• Отказ от курения и ограничение алкоголя.

Вопросы и ответы