Миома матки

Миома матки считается хронической патологией, которая характеризуется образованием единичных или множественных узлов в мышечных тканях стенок органа. За последние десятилетия понимание проблемы, диагностика и лечение миомы существенно изменились. Раньше врачи считали, что причиной проблемы являются гормональные нарушения в женском организме, но сегодня доказано, что патология является локальной. Нарушения затрагивают единичные клетки гладкомышечных тканей – миоцита, и никакого влияния гормонального дисбаланса нет.

Причины развития патологии

А сегодняшний день миома является довольно распространённым гинекологическим заболеванием. По статистике с этой проблемой хотя бы раз сталкивается каждая третья женщина, зачастую после 30-летнего возраста. К сожалению, лишь у 25% пациенток наблюдаются некоторые признаки на ранних стадиях развития патологии.

Клетки миом имеют повышенную чувствительность к прогестерону. Этот женский половой гормон способствует более активному росту узлов, особенно во второй половине менструальных циклов и при менопаузе. Что касается эстрогенов, то они не оказывают влияние не появление миом, но от них зависит работа рецепторов к прогестерону.

Раньше миомы считали доброкачественными опухолями, которые развиваются из-за гормонального дисбаланса. Из-за возможного риска «озлокачествания» врачи рекомендовали сразу удалять матку, но сегодня такой необходимости нет. Если говорить простыми словами, то принцип образования миом следующий: гладкомышечные клетки ошибочно считают, что женщина забеременела, из-за чего они активно растут.

Сами причины развития миоматозных узлов пока доподлинно неизвестны. Есть две распространённые теории:

• Эмбриональная: возникновение нарушений в гладкомышечных тканях стенок матки связаны с некорректным внутриутробным развитием.
• Травматическая: дефекты связаны с повторением месячных циклов – повреждённые клетки распознаются организмом как «неправильные», вследствие чего их уничтожают, но некоторым удаётся сохраниться и привести к образованию миоматозных узлов.

Ни одну теорию пока не удалось подтвердить или опровергнуть. Возможно, они обе правдивы и в каждом случае срабатывают рандомно. Несмотря на это, врачи установили определённые факторы, повышающие риски образования миом матки. Так, патология чаще развивается в следующих случаях:

• при полном отсутствии или поздней беременности;
• раннем половом созревании;
• позднем наступлении менопаузы;
• наследственных факторах (выявление миомы у близких родственниц);
• перенесённых абортах, диагностических выскабливаниях, хирургических вмешательствах на органе;
• хронических воспалительных процессах;
• избыточной массе тела, ожирении;
• дефиците витамина D3.

По статистике 9 из 10 женщин, у которых развивается миома матки, являются чернокожими. Как правило, образование узлов происходит у женщин в возрастном диапазоне от 30 до 50 лет.

Какие существуют виды миом

Женская матка включает в себя конусовидное тело (верхнюю часть) и узкую шейку, переходящую внизу к влагалищу. По аналогии с таким строением выделяют два вида патологий: миома тела (у 95% пациенток) и миома шейки (5%).

Стенки матки имеют три слоя:

• внутренняя слизистая оболочка – эндометрий;
• средняя гладкомышечная ткань – миометрий;
• наружная серозная оболочка – периметрий.

Миоматозный узел может располагаться в разной части миометрия, что влияет на симптоматику и схему лечения. Исходя из нахождения миом относительно стенки матки, Международная федерация гинекологии и акушерства классифицирует узлы на такие типы:

• 0: субмукозные (подслизистые) миомы на ножках, выступающие в полость матки;
• 1: менее 50% интрамуральные узлы, расположенные под эндометрием и минимум наполовину выступающие в полость;
• 2: более 50% интрамуральные образования под эндометрием и слабо выступающие в полость;
• 3: интерстициально-субмукозные узлы мышечного слоя, примыкающие к внутренней слизистой;
• 4: интрамуральные миомы в миометрии;
• 5: интерстицио-субсерозные узлы, слегка выступающие над наружной оболочкой органа (до 50%);
• 6: субсерозные миомы с широким основанием, сильно выступающие над серозной оболочкой;
• 7: субсерозные узлы, полностью выступающие над внешней поверхностью стенки на ножках.

У ряда пациенток миоматозные образования характеризуются смешанной локализацией.

При эндоскопическом исследовании полости органа визуализируются лишь узлы под внутренней слизистой. Такие образования имеют специальную классификацию и бывают:

• субмукозными на ножках без интрамуральной (внутристеночной) части;
• субмукозными с широким основанием, сильно выступающие в полость;
• с интрамуральными компонентами больше 50% длины.

Общество ESHRE разделяет миомы по размерам на малые (до 50 мм) и большие (свыше 50 мм). Узлы могут отличаться и по внешнему виду: обычные, пролифирирующие, причудливые, клеточные, эпителиоидные. Отдельно врачи могут ставить диагноз внутрисосудистого лейомиоматоза и лейомиомы с предсаркомой.

Специалистами доказано, что миомы имеют такую же склонность к озлокачествлению, как и обычные клетки гладкомышечной ткани.

Симптоматика гинекологического заболевания

У 60% пациенток появление и рост миом матки проходят бес симптомов. Женщины могут не подозревать о наличии узлов на протяжении нескольких лет, а обнаруживают патологию случайно при ультразвуковом исследовании. Характерные признаки наблюдаются только в 30% случаев. Распознать наличие проблемы можно последующим симптомам:

• увеличению обильности кровяных выделений во время месячных (если узлы находятся близко к слизистой оболочке);
• частым мочеиспусканиям, запорам: признак того, что мочевой пузырь или прямая кишка испытывает давление от крупной миомы;
• увеличению размеров нижней части живота.

Самые проблемные узлы, расположенные под внутренней слизистой. При небольших размерах они характеризуются сильной кровоточивостью при менструациях, приводят к анемии, мешают зачатию ребёнка. Субсерозные узлы на наружной поверхности стенки развиваются бессимптомно до достижения очень большого размера, считаются наименее опасными.

Миома может сопровождаться и другой симптоматикой:

• болью внизу живота;
• болью в пояснице;
• болезненностью при сексе;
• спазмами в животе;
• вагинальными кровотечениями между менструациями.

Для выявления миомы матки, не вызывающей характерные симптомы, или других заболеваний женщинам следует регулярно посещать гинеколога для профилактических осмотров.

Диагностика миомы матки

Врачи-гинекологи могут определять наличие миоматозных узлов при осмотре на кресле. Но основным методом диагностики считают УЗИ, трансабдоминальный и трансвагинальный методы исследования. Ультразвуковое исследование позволяет также следить за динамикой роста имеющихся узлов, контролировать эффективность лечения.

Эхогистерография с заполнением матки специальной жидкостью обеспечивает качественное контурирование миоматозных образований. С помощью допплерографии врачи оценивают кровоток в миомах. При крупных узлах проводится магнитно-резонансная томография. Часто для диагностики внутренних узлов на слизистой применяют эндоскопический метод – гистероскопию.

Крайне редко могут использовать компьютерную томографию, лапароскопию. Никакого выскабливания со стенки, матки, гормональных, инфекционных, онко-анализов не сдают. Иногда врачи могут назначить общий анализ крови, чтобы определить железо и ферритин (в случае анемии из-за обильных месячных).

Перечень возможных осложнений

Зачастую миома матки не несёт серьёзной угрозы для здоровья женщин. Но в ряде случаев могут проявляться некоторые осложнения:

• Анемия. Самый распространённый минус, который обусловлен кровопотерями из-за обильных менструальных выделений. Такое осложнение часто имеет скрытое течение или сопровождается усталостью, слабостью.
• Трудности с зачатием ребёнка. Наличие миом не исключают беременность, но снижают вероятность успешного оплодотворения и прикрепления яйцеклетки. Также проблемы могут возникать и в период беременности: боли внизу живота из-за некроза миоматозных узлов, перекруты миом на ножках, сдавливание мочевого пузыря и кишечника крупными образованиями, «обкрадывание» плода полезными микроэлементами из-за ухода крови крупным миомам, что может стать причиной выкидыша.

Современные методики лечения миом

Существуют различные методы, как лечить пациенток с миомами матки, но самые эффективные результаты дают следующие подходы:

• удаление органа хирургическим методом (гистерэктомия);
• удаление имеющихся узлов стандартным открытым методом через разрезы либо в ходе лапароскопической операции;
• медикаментозно с помощью Гинестрила;
• путём эмболизации маточных артерий ЭМА (обеспечение гибели миоматозного узла путём введения эмболизирующего препарата).

При определении подходящей методики лечения врачи учитывают имеющиеся симптомы, репродуктивные планы пациенток, возраст, особенности здоровья конкретных женщин, динамику роста образований.

Консервативный подход

Медикаментозная терапия применяется довольно редко. В РФ лечение миом матки осуществляется с использованием препарата Гинестрила (Мифепристона). Он оказывает воздействие на рецепторы прогестерона, расположенные на поверхности узлов. Как правило, медикаментозную терапию назначают при недостаточной эффективности ЭМА и нецелесообразности хирургических методик из-за малого размера имеющихся миом.

Параллельно врачи назначают симптоматическую терапию с обезболивающими препаратами (нестероидными противовоспалительными средствами – обычно принимают для утоления болей при месячных) и железом (чтобы скорректировать железодефицитную анемию).

При лечении миом запрещён приём антигонадотропных средств, БАДов, гомеопатических препаратов, витаминов. Также запрещена фитотерапия, повышенная физическая активность.

Лечение хирургическим путём

Для удаления миоматозных узлов в стенках матки применяют три основных хирургических метода:

• Миомэктомию. Такое оперативное вмешательство относится к органосохраняющим, благодаря чему пациентки в будущем могут беременеть и рожать детей. Применяют два варианта операций: лапаротомию (открытым путём, с разрезами), лапароскопию (с небольшими проколами брюшной стенки). К плюсам миомэктомии относят полное удаление узлов с сохранением матки и репродуктивной функции. Среди недостатков этого подхода выделяют высокие риски рецидивов (15% повторного появления узлов на протяжении года), оставление рубца, вероятность спаечных процессов, нарушающих проходимость фаллопиевых труб.
• Гистерэктомию. Это кардинальное вмешательство, при котором хирург полностью удаляет матку с имеющимися миомами. Гистерэктомия является серьёзной операцией, которая характеризуется высокими рисками, опасными последствиями, длительным восстановительным периодом. Поэтому операцию выбирают при невозможности применения других способов лечения (при гигантских размерах узлов в период беременности, больших множественных образованиях, наличии сопутствующих серьёзных заболеваний матки либо яичников).
• Гистерорезектоскопию. Эндоскопическое вмешательство, которое выполняется без разрезов. В ходе операций хирурги через влагалище и шейку вводят специальный инструмент с пётлей, при помощи которой удаляют миомы. Гистерорезектоскопия применяется, если узлы выступают в полость органа. Это малоинвазивная и малотравматичная операция, не оставляющая шрамы. Недостаток методики – ограничения по локализации удаляемых узлов.

Применение эмболизации маточных артерий

ЭМА является малоинвазивным вмешательством, при котором врач делает прокол в кровеносном сосуде в верхушке бедра, идущего к миоматозному узлу, заводит через него катетер для введения эмболизирующего препарата. В составе средства присутствуют микроскопические частицы, перекрывающие просвет артерии для прекращения питания миомы кислородом и другими веществами, что в результате приводит к его гибели.

Среди плюсов эмболизации маточных артерий можно выделить:

• отсутствие необходимости делать разрезы стенки матки;
• отсутствие необходимости в общем наркозе (применяется местная анестезия);
• отсутствие осложнений, как при хирургическом вмешательстве;
• безболезненность, хорошая переносимость женщинами;
• малую продолжительность операции (не более 20 мин.);
• высокую эффективность (95-99%);
• короткий период реабилитации.

При ЭМА нет влияния на репродуктивную функцию пациенток – они могут беременеть и рожать детей в ближайшем будущем. Низкий риск рецидивов позволяет зачать ребёнка уже спустя 15-18 месяцев после операции. ЭМА является оптимальным решением при наличии множественных миом у пациенток молодого возраста.

При ЭМА не нужна специальная подготовка. Обычно необходим предварительный осмотр у гинеколога и УЗИ, а также стандартный перечень предоперационного обследования с общим и биохимическим анализами крови, проверкой на инфекции, коагулограммой, мазком на флору и цитологическое исследование, ЭКГ, флюорографией, консультацией терапевта.

Эмболизация маточных артерий способствует уменьшению размеров или полному исчезновению миоматозных узлов. На месте образований остаются фиброзные ткани, своеобразные «рубцы». Миомы в полости могут отделяться и выходить через влагалище. После операции постепенно исчезают все симптомы заболевания.

После ЭМА у пациентки может остаться гематома на месте прокола кожи на бедре, которая сам проходит спустя несколько дней. При правильном проведении эмболизации исключается повреждение матки, что обеспечивает 100% сохранение функций органа.

После выписки пациентки из стационара (на третьи сутки) ещё несколько дней у неё могут наблюдаться последствия в виде болевых ощущений внизу живота, общей слабости организма, кровянистых выделений, небольшого повышения температуры. Эти признаки проходят уже через неделю. На протяжении 5-7 недель рекомендован отказ от спорта, интенсивных физических нагрузок, сексуальной близости, приёма горячих ванн, посещения бани.

Рекомендации пациенткам при миоме матки

При диагностировании у женщин миоматозных узлов гинеколог может выдать рекомендации с различными запретами. Но в большинстве случаев при наличии миом пациенткам разрешены:

• занятия спортом (ограничения есть лишь при обильных менструальных выделениях или анемии);
• регулярная сексуальная жизнь;
• приём гормональных контрацептивов – данные препараты даже снижают вероятность развития миом;
• посещение саун и бань, приём горячих ванн;
• прохождение физиотерапевтических процедур;
• проведение массажей;
• привычный рацион питания.

Если у вас есть симптомы миоматозных узлов, можете всегда посетить клинику академика Ройтберга для осмотра у гинеколога и получения компетентной консультации.