Лечение лимфомы

Лимфома – серьёзное онкологическое заболевание, которое характеризуется поражением лимфоцитов. Из-за накопления патологических клеток иммунной системы лимфоидные ткани и другие внутренние органы подвергаются поражению. Есть разные виды лимфомы, которые требуют особого лечения. Терапию подбирают в индивидуальном порядке, учитывая возраст пациентов, стадию заболевания, общее состояние организма.

Разновидности лимфом

Онкологическое заболевание разделяют на два основных вида с ходжкинскими и неходжкинскими лимфомами. Первая группа представлена патологиями со специфичными клетками Березовского-Штернберга в опухолевых тканях. В неходжкинской группе лимфомы бывают Т- и В-клеточными.

Исходя из течения заболевания, лимфомы также могут быть:

• Доброкачественными (индолентными): они характеризуются медленным прогрессированием, но плохой податливостью в лечении.
• Агрессивными: отличаются быстрым прогрессированием, из-за чего при отсутствии химиотерапевтического лечения наступает смерть человека.
• Сверхагрессивными: заболевание прогрессирует максимально быстро, из-за чего без терапии пациент может умереть за считанные месяцы или даже недели. Лечение предусматривает не только химиотерапию, но и приём высоких доз химиопрепаратов, трансплантацию стволовых клеток.

Характерные симптомы

Клинически заболевание может проявляться по-разному. Все симптомы подразделяются на три большие категории:

• Лимфаденопатия (характеризуется увеличенными лимфатическими узлами и их болезненностью). Это первые признаки развития патологии. Для диагностирования заболевания при лимфаденопатии внутренних лимфоузлов проводится УЗИ, MPT или KT-исследование.
• В-симптоматика. Патология проявляется сильной ночной потливостью, беспричинным снижением веса, повышенной температурой без инфекционной составляющей. Такие признаки наиболее специфичные и распространённые.
• Симптомы прогрессирования лимфомы. При выходе лимфоцитов из лимфатической системы и поражении внутренних органов наблюдается дополнительная симптоматика. Поражение ЦНС характеризуется постоянными головными болями, рвотой, нарушенным зрением. Если поражена дыхательная система, человек страдает кашлем, одышкой.

Способы диагностики патологии

Для точной постановки диагноза проводится комплексное обследование организма пациента, состоящее из:

• анализов крови;
• биопсии лимфоузлов (с частичным или полным удалением, с пункцией при помощи иглы);
• биопсии костного мозга;
• компьютерной, магнитно-резонансной томографии, УЗИ, ПЭТ-КТ и пр.

Особенности лечения лимфомы Ходжкина

На ранней стадии развития заболевания лечение выполняется по программе АБВД, подразумевающей назначение четырёх химиотерапевтических средств:

• Адриамицина,
• Блеомицина,
• Винбластина,
• Дакарбазина.

Такую комбинацию препаратов вводят через капельницу. Лечебный курс составляет порядка месяца. Всего может потребоваться 4-6 курсов с общей терапией до полугода. При такой схеме есть риск развития иммунодефицита, инфекционных болезней. К тому же лечение сопровождается неприятными симптомами: слабостью, выпадением волос, повышением световой чувствительности и пр. Вместе с химиотерапией, лимфому Ходжкина обязательно лечат лучевой терапией.

При раннем начале лечения АБВД обеспечивается длительная и стойкая ремиссия, но выздоровление является индивидуальным.

При диагностировании лимфомы Ходжкина на поздней стадии назначают другую химиотерапевтическую схему – ВЕАСОРР. Для этого пациенту назначается набор препаратов с блеомицином, этопозидом, доксорубицином, циклофосфамидом, винкристином, прокарбазином, преднизолоном. Некоторые средства принимаются в таблетках, а другие вводятся капельно внутривенно. Такая терапия также сопровождается следующими побочными эффектами: выпадением волос, слабостью, сниженным иммунитетом, носовыми кровотечениями. Лечебный курс составляет 3 недели, в общем могут назначить 5-8 курсов. Лучевая терапия назначается лишь при недостаточной эффективности химиотерапии.

По статистике на ранней стадии лечения выздоровление наступает у 85-90% пациентов, на поздней – в 60-80% случаев.

Существуют и альтернативные методы лечения лимфомы Ходжкина:

• GEM-Р (назначение гемцитабина, цисплатина, метилпреднизолона).
• GDP (гемцитабина, дексаметазона, цисплатина).
• GVD (гемцитабина, винорельбина, пегилированного липосомального доксорубицина).
• IGEV (ифосфамида, месны, гемцитабина, винорельбина, преднизолона).
• Mini-ВЕАМ (кармустина, этопозида, цитарабина, мелфалана).
• ESHAP (этопозида, стероидов, цитарабина, цисплатина).
• ІСЕ (ифосфамида, карбоплатина, этопозида).
• DHAP (дексаметазона, цитарабина, цисплатина).

Выбор схемы осуществляется индивидуально в каждом случае для достижения эффективных результатов.

При ограничении лимфомы локальными очагами проводят лучевую терапию с назначением высоких доз химиопрепаратов, пересадкой стволовых клеток. Это обеспечивает длительную ремиссию в 40-60% случаев. При рецидиве есть два варианта:

• Применение паллиативного лечения: не даёт выздоровления, но способствует улучшению качества жизни.
• Высокодозная химиотерапия с пересадкой донорских СК.

Во многих странах для лечения лимфомы Ходжкина используются моноклональные антитела, но из-за отсутствия регистрации в России эти препараты не применяют.

Лечение лимфомы Ходжкина при беременности

В период лечения лимфомы Ходжкина женщинам необходимо применять надёжные методы контрацепции во избежание беременности. При диагностировании заболевания у уже беременной пациентки решение о дальнейшей терапии делается индивидуально. По возможности лечение желательно отложить на 2 или 3 триместр во избежание серьёзного влияния на развитие плода. При возможности более длительной отсрочки на 33-36 неделе пациентке стимулируют роды, чтобы скорее начать терапию.

При невозможности отсрочки терапия для беременных проводится по схеме АБВД. В крайнем случае применяется лучевая терапия с локальным воздействием на части тела, расположенные выше диафрагмы. Но даже при таком щадящем лечении есть риск разнообразных осложнений у плода (задержки развития, низкого веса, умственной отсталости). Существует вероятность преждевременных родов или мертворождения. Чтобы снизить возможные риски, назначают дополнительное лечение. Так, стероиды снижают токсичность химиопрепаратов и ускоряют развитие лёгких у плода, что повышает безопасность преждевременных родов.

При рецидиве лимфомы Ходжкина в период беременности врачи склоняются к аборту с дальнейшим назначением высокодозной химиотерапии и трансплантацией СК.

Особенности терапии при неходжкинских лимфомах

Патологии этого вида бывают индолентнтыми, агрессивными и высокоагрессивными. Каждая группа имеет свои особенности течения и лечения.

Виды индолентных лимфом

Такие заболевания характеризуются медленным прогрессированием, но невозможностью полного излечения из-за рецидивов. Группа индолентных лимфом может быть представлена:

• грибовидным микозом;
• лимфоплазмоцитарной, лимфоцитарной, фолликулярной лимфомой (I, II стадия);
• NK-, Т-клеточным пролимфоцитарным, волосатоклеточным лейкозом;
• плазмоклеточной миеломой;
• лимфомой из тканей мантии.

При гистологическом диагностировании индолентных лимфом врачи полностью удаляют лимфоузлы, а пациенту необходимо регулярно посещать гематолога, поскольку патологии характеризуются выраженными симптомами, проявляющимися лишь спустя месяцы. При выявлении болезни в период беременности химиотерапия откладывается до родов. В случае успешного достижения ремиссии пациентам назначают поддерживающую терапию с приёмом ритуксимаба, что обеспечивает отсрочку рецидива.

Лечение агрессивных и высокоагрессивных лимфом

Выделяют следующие патологии агрессивной группы:

• фолликулярную лимфому (III стадия);
• анапластическую крупноклеточную;
• диффузную В-крупноклеточную;
• периферическую Т-клеточную;
• из тканей мантии.

Высокоагрессивная группа представлена лимфомой Беркитта, В- и Т-лимфобластным, Т-клеточным лейкозом.

При вышеуказанных формах заболеваний необходимо начинать терапию как можно раньше, даже при выявлении патологии у беременных женщин. Данные лимфомы лечат по почти одинаковым схемам. Вначале назначается химиотерапия, иногда одновременно прописывается ритуксимаб с иммунными клетками, распознающими опухоль и полностью убивающими или блокирующими её рост.

Лучевая терапия назначается лишь при небольшой локализации агрессивной лимфомы. Благодаря комбинированному лечению обеспечиваются более качественные результаты.

При отсутствии должного эффекта назначенного лечения и рецидиве применяют вторую линию химиотерапии с новыми препаратами. На следующей стадии назначают высокодозную химиотерапию с пересадкой СК пациента (это необходимо для восстановления костного мозга и улучшения кроветворной функции). При необходимости выполняется трансплантация донорских стволовых клеток.

Если и такая схема не предотвращает рецидив, назначают поддерживающую терапию со стандартными цитостатиками маленькими дозами в таблетках. Также может осуществляться паллиативная помощь для улучшения качества жизни и уменьшения неприятных симптомов.

В некоторых случаях лечение прекращается после первого курса химиотерапии. Зачастую это обусловлено сопутствующими осложнениями (инсультом, инфарктом и пр.), тяжёлым перенесением лечения, длительным восстановлением и прогрессированием заболевания. В подобных ситуациях назначается поддерживающая терапия для замедления прогрессирования высокоагрессивной лимфомы.

Комбинированное многоэтапное лечение может привести к бесплодию. Поэтому если пациенты планируют в будущем завести детей, перед химиотерапией у них берут половые клетки для консервации сперматозоидов и яйцеклеток.

Лечение диффузной B-крупноклеточной лимфомы

Этот вид патологии наиболее распространённый в неходжкинской группе. При установлении диагноза на ранних стадиях назначают сокращённую химиотерапию R-СНОР с ритуксимабом, циклофосфамидом, доксорубицином, винкристином, преднизолоном. Дополнительно могут проводить лучевую терапию.

При поражении околоносовых пазух, эпидурального пространства либо яичек, выполняется интратекальная химиотерапия с введением препаратов в спинномозговые жидкости. По необходимости яичко удаляется и проводится облучение соседних тканей.

При рецидивах врачи применяют альтернативные схемы GDP, ІСЕ либо DHAP с назначением ритуксимаба. На следующих этапах проводят высокодозную химиотерапию, трансплантацию СК (собственных, донорских), паллиативную помощь.

Терапия при периферической T-клеточной лимфоме

Такие агрессивные формы патологии лечат по стандартным схемам. Сначала назначается комбинированная химиотерапия СНОР с приёмом этопозида, лучевой терапией (не всегда). При рецидиве проводится второй курс химиотерапии с пересадкой СК. Такой вид заболевания реже поддаётся эффективному лечению.

Терапия при фолликулярной лимфоме

При выявлении такой патологии на III или более поздней стадии назначают химиотерапию R-CVP, R-СНОР либо BR с ритуксимабом. В случае быстрого рецидива пациенту пересаживаются стволовые клетки. Врачи составляют прогноз излечения с применением индекса FLIPI, предполагающего учёт возраста пациента, стадии заболевания, лабораторных показателей, распространённости патологии.

Лечение лимфомы Бёркитта

При такой форме заболевания поражённый лимфоузел полностью удаляется, а затем пациенту назначают химиотерапию, чтобы предотвратить ранний рецидив. Обычно проводится 4-6 курсов по схеме CODOX-М с циклофосфамидом, винкристином, доксорубицином, высокодозным метотрексатом при комбинации IVAC с ифосфамидом, цитарабином, этопозидом, метотрексатом. Ряд препаратов вводят только в спинномозговую жидкость, поскольку данная патология сопровождается осложнениями ЦНС.

Иногда применяют высокотоксичную комбинированную терапию CALGB 9251 или более щадящую ЕРОСН с этопозидом, преднизоном, винкристином, циклофосфамидом, доксорубицином с дополнительным приёмом ритуксимаба. Лечение может приводить к лизису (распаду) опухолей, что крайне опасно из-за риска попадания в кровь токсичных веществ. Это может стать причиной метаболических нарушений с дальнейшей почечной недостаточностью. Чтобы исключить подобные осложнения, пациента постоянно наблюдает опытный врач, проводят инфузионную терапию, чтобы своевременно корректировать электролитные нарушения.

В случае рецидивов лимфомы Бёркитта проводятся клинические испытания с паллиативной помощью.

Терапия при лимфоплазмоцитарной лимфоме

Это специфическая В-клеточная неходжкинская лимфома, которая обычно развивается после 60 лет. Это заболевание характеризуется медленным прогрессированием, но иногда быстрым и агрессивным ростом. Во втором случае назначают химиотерапию + таргетную или иммунотерапию, дексаметазон и преднизон. Довольно редко проводят лучевую терапию.

Лечение лимфобластной лимфомы

В данном случае выполняют химиотерапию. Иногда назначают облучение с трансплантацией СК. При поражении ЦНС требуется введение препаратов под оболочку мозга.

Особенности сопроводительной терапии при лимфоме

Помимо уничтожения опухолевых клеток, для эффективного лечения очень важно своевременно выявлять и устранять сопутствующие осложнения, вызывающие тяжёлые последствия и даже летальный исход. Для этого врачи-онкогематологи применяют сопроводительную терапию.

Главная проблема при лимфомах – иммунодефицит, усугубляющийся при химиотерапии. Сниженная способность убивать микробы приводит к развитию инфекционных осложнений, для лечения которых подбирают антибактериальные препараты. Помимо патогенных микроорганизмов, их приём приводит к гибели нормальной микрофлоры. Чтобы не усилилось воздействие других патогенов, пациентам назначаются сильные антибиотики, противовирусные и иные препараты. Дополнительно может потребоваться переливание крови.

Химиотерапия может привести к развитию электролитных нарушений, что требует своевременного выявления и устранения таких побочных эффектов.

Среди других неприятных последствий стоит выделить тошноту, сухость слизистой оболочки, боли в организме и пр. Специальное лечение позволяет улучшить качество жизни пациентов.

В АО «Медицина» (клинике академика Ройтберга) работают квалифицированные врачи, имеющие огромный опыт лечения лимфомы. Мы предоставляем качественные медицинские услуги, применяя современные стандарты и схемы терапии. Мы имеем в распоряжении всё необходимое оборудование и препараты, что позволяет добиваться эффективного лечения лимфом с минимальным риском рецидивов.