Планирование лучевой терапии: от разметки до контроля качества

Лучевая терапия – это высокотехнологичный метод лечения онкологических заболеваний, требующий подготовки. Успех зависит не только от мощности линейного ускорителя, но и в значительной степени от тщательного планирования лучевой терапии. Этот процесс превращает сложную медицинскую задачу в точный математический расчет, целью которого является уничтожение опухоли при минимальном повреждении здоровых тканей. От правильной подготовки к лучевой терапии зависят эффективность лечения и качество жизни пациента.

Что это

Планирование представляет собой многоступенчатый процесс разработки индивидуально подобранного плана облучения для каждого пациента. Основная цель заключается в достижении точности направления излучения таким образом, чтобы наибольшая доза радиации была направлена на мишень облучения (злокачественную опухоль), одновременно обеспечивая защиту жизненно важных органов и тканей пациента от нежелательного влияния радиации.

Основные этапы процедуры планирования включают:

• изучение клинической картины заболевания и состояния здоровья пациента специалистами разных профилей;
• проведение визуализирующих исследований (КТ, МРТ, ПЭТ/КТ и другие методы диагностики);
• определение границ опухолевого очага и областей распространения метастазов;
• расчет оптимального распределения дозы радиации внутри тела пациента с использованием программного обеспечения;
• подготовка протокола облучения, учитывающего индивидуальные особенности анатомии пациента и расположение здоровых органов вблизи зоны поражения;
• тестирование и проверка подготовленного плана на симуляторах-фантомах перед началом терапии;
• мониторинг результатов проведенных сеансов облучения и коррекция разработанного плана в случае выявления отклонений от запланированных показателей.

В создании и реализации индивидуального плана участвуют специалисты различных направлений медицины.

• Радиотерапевт– врач, определяющий цели лечения для каждого случая болезни. Радиотерапевт изучает клинические данные пациента, оценивает состояние здоровья и прогнозирует возможные риски осложнений в процессе и после курса лучевого лечения. Проводит разметку границ патологического очага на изображениях компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии, задавая предписание медицинским физикам относительно дозового распределения.
• Медицинский физик– профессионал, владеющий знаниями физики высоких энергий и современными методами расчета дозовых распределений. Этот специалист занимается созданием планов облучения с применением компьютерных программ, обеспечивающих моделирование траекторий пучка излучения и расчет поглощенной тканями энергии.
• Рентгенлаборант– специалист, отвечающий за точное воспроизведение положения пациента на линейном ускорителе с использованием фиксирующих приспособлений. Выполняет предсеансовую визуализацию (CBCT/КТ в коническом пучке) и совмещение с лечебным планом, обеспечивая миллиметровую точность доставки дозы. Контролирует стабильность укладки на протяжении курса и первым выявляет смещения или изменения мишени, требующие адаптации.
• Инженер– специалист, гарантирующий техническую исправность и механическую прецизионность всего оборудования. Выполняет контроль точности работы гантри, коллиматора, лазерной системы и блокировок безопасности. Обеспечивает стабильность изоцентра и корректность передачи данных, чтобы доставленная доза строго соответствовала расчетной, без инструментальных искажений.

Результатом работы команды является – индивидуально разработанный план облучения. План загружается в систему управления линейного ускорителя и служит руководством для выполнения каждой процедуры лучевой терапии.

Информация
проверена экспертом

Гильманова Дилара Раисовна

Заведующий отделением лучевой терапии АО «Медицина» Стаж 13 лет

Первый этап: консультация радиотерапевта

Процесс начинается с посещения радиотерапевта. Во время приема специалист знакомится с историей болезни пациента, результатами проведенных обследований, включая биопсию, магнитно-резонансную томографию,  компьютерную томографию, позитронно-эмиссионную компьютерную томографию. Оценивается самочувствие больного, проверяются наличие противопоказаний и прорабатывается лечебный протокол. Принимается решение о тактике терапии: станет ли радиотерапия базовым методом воздействия, назначат ее перед операцией (неоадъювантное лечение) либо после нее (адъювантное), определяется схема дробления общей дозы излучения на отдельные фракции.

Иммобилизация: зачем нужны маски, подставки и фиксаторы

Для обеспечения неподвижности, требуемой для наведения и точного проведения лечения, применяется иммобилизация при лучевой терапии. Выбор фиксатора определяется локализацией опухоли:

• новообразования головы и шеи – используют индивидуально изготовленные термопластичные маски. Нагреваемый материал принимает форму лица и плечевого пояса больного, фиксируя положение тела;
• рак груди, легких либо органов живота – задействуют подголовники, валики, опоры для рук и ног. Эти элементы позволяют достичь стабильного положения пациента, облегчают пребывание в заданном положении и повышают комфорт процедуры.

КТ-разметка и симуляция, контуры опухоли и органов риска

Задача разметки заключается в обеспечении совпадения позиционирования пациента во время КТ-симуляции и на сеансе лучевой терапии.

Процедура разметки перед облучением состоит в наведении и сохранении значений в системе управления КТ-томографа в системе координат X,Y,Z и редко наносятся на кожный покров, но маркерные метки могут размещаться на поверхности масок или фиксаторов, исключая вероятность стирания.

После фиксации пациента выполняется топометрия, обычно представляющая собой разметку посредством компьютерной томографии. Больной помещается в аппарат КТ в той позе и положении, которая будет воспроизводиться в дальнейшей на каждом сеансе.

Затем полученные многослойные снимки вводятся в программу планирования лечения. Радиотерапевт приступает к этапу выделения областей: вручную либо с помощью автоматизированных инструментов он определяет границы зоны воздействия излучения и расположенных рядом органов риска. Следует подчеркнуть, что область-мишень немного шире визуализируемого опухолевого очага на КТ-изображениях, поскольку охватывает потенциальную территорию микроскопического распространения злокачественных клеток. Такой подход снижает вероятность повторного возникновения заболевания.

Расчет дозы и составление плана

Это этап, когда к процессу подключается медицинский физик. Основываясь на контурах структур, обозначенных врачом, специалист разрабатывает несколько версий плана радиационного воздействия с помощью программного обеспечения. Цель физика заключается в достижении равновесия:

1. гарантировать однородное распределение согласно расчету дозы лучевой терапиив целевой области, обеспечив покрытие опухоли необходимой дозой;
2. минимизировать воздействие радиации на здоровые ткани и органы, соблюдая установленные пределы дозовых нагрузок.

Физик регулирует зоны облучения, их конфигурацию (с использованием многостворчатого коллиматора), угол падения и энергетический уровень пучков, поступающих от линейного ускорителя. Благодаря современным методикам, таким как модулируемая по интенсивности лучевая терапия (IMRT) и объемно-модулируемая терапия (VMAT), становится возможным создание сложных схем лечения, позволяющих направлять дозу вокруг важных анатомических структур.

Какие методы применяются при планировании

Современная практика планирования базируется на сведениях, полученных различными методами медицинской визуализации.

• Компьютерная томография (КТ), используемая при симуляции, является «золотым стандартом». Предоставляет данные о плотности тканей, необходимые для дозиметрического расчета.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ). Подходит для детального отображения мягкотканевых образований (новообразований головного мозга, простаты).
• Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с КТ (ПЭТ/КТ). Помогает различить активные раковые клетки от участков соединительной ткани или очагов некроза после химиотерапевтического лечения, улучшая таким образом контурированиеграницы пораженной области.

Диагностические методы часто интегрируются друг с другом в единую систему планирования радиотерапии, обеспечивая точность локализации очага поражения относительно окружающих нормальных органов и тканей.

Верификация плана и контроль качества

Перед началом лечения подготовленный план подвергается процедуре проверки – верификации. Она необходима для подтверждения соответствия компьютерных расчетов реальной работе оборудования. Для проведения такой проверки используется фантом со встроенными сенсорами, который воспроизводит характеристики человеческих тканей.

Медицинские физики выполняют тестовый сеанс облучения фантома согласно разработанному плану и фиксируют реальное распределение дозировки излучения. В случае отклонений от расчетных значений (превышающих допустимую погрешность в несколько миллиметров или процентов дозы) лечебный план возвращается на корректировку.

Процедура верификации плана играет важную роль в общем комплексе мероприятий по контролю качества лучевой терапии, обеспечивая защиту пациентов от рисков неправильного лечения.

Что важно знать пациенту перед первым сеансом

После утверждения и проверки плана приступают к курсу терапии. Пациентам рекомендуется соблюдать ряд правил.

• Посещайте процедуру в комфортной одежде, в которой отсутствуют металлические детали.
• Дыхание должно быть ровным и спокойным (если лечащим врачом не указано иное), воспроизведение укладки на процедурном столе ускорителя как на КТ-симуляции.
• Сама процедура облучения протекает безболезненно. Линейный ускоритель вращается вокруг тела, периодически меняя позицию, однако пациент не испытывает ощущений от его работы. Продолжительность сеанса составляет 10–15 минут, основная часть времени уходит на корректную фиксацию.

По завершении процедуры не вставайте самостоятельно со стола. Ожидайте прихода персонала, который поможет вам подняться.

На частые вопросы отвечает:

Гильманова

Дилара Раисовна

Стаж 13 лет

Заведующий отделением лучевой терапии АО «Медицина»

Остались вопросы? Оставьте завявку и запишитесь на консультацию

Задать вопрос

+7 (495) 153-49-30

Опасна ли для окружающих лучевая терапия?

Гильманова Дилара Раисовна

Заведующий отделением лучевой терапии АО «Медицина»

Нет. При дистанционной лучевой терапии (самом распространенном виде) пациент не становится радиоактивным. Излучение генерируется аппаратом только во включенном состоянии и воздействует на область тела, находящуюся в зоне облучения. Вы можете общаться с семьей, включая детей и беременных женщин.

Как долго длится весь процесс планирования?

Гильманова Дилара Раисовна

Заведующий отделением лучевой терапии АО «Медицина»

От момента проведения КТ-симуляции до начала первого сеанса обычно проходит от нескольких дней до недели. Этого времени достаточно, чтобы врачи обсудили ваш случай на консилиуме, радиотерапевт оконтурил мишени и органы риска, а медицинский физик рассчитал и проверил план облучения.

Будет ли больно во время самого сеанса?

Гильманова Дилара Раисовна

Заведующий отделением лучевой терапии АО «Медицина»

Нет, процедура безболезненна. Вы ничего не почувствуете в момент работы линейного ускорителя. Единственное, что вы можете слышать, – это шум работающего оборудования и щелчки при смене положения аппарата.

Что такое фракционирование и почему нельзя дать всю дозу за один раз?

Гильманова Дилара Раисовна

Заведующий отделением лучевой терапии АО «Медицина»

Фракционирование – это разделение общей лечебной дозы на небольшие части (фракции), которые подводятся ежедневно, 5 дней в неделю. Такой подход необходим, потому что здоровые клетки имеют способность восстанавливаться между сеансами, тогда как опухолевые клетки делают это хуже. Дробление дозы позволяет накапливать повреждения в опухоли, давая здоровым тканям время на регенерацию, что снижает риск тяжелых побочных эффектов.