Sofia
Joint
Commission
International
Участник программы
государственных гарантий бесплатного
оказания гражданам медицинской помощи
Научные публикации
Популярные теги
check-upонкопоискПациентНаучные публикацииразовая дозарадиотерапияЛучевая терапияВОЗмедицинаБугрийПЭТдиагностикарадиологияМедессеминарРойтбергСтефанскиГольдманЛучеваяТерапияПредстательнаяЖелезаДатийФедосеевРадиотерапияЗахаровлимфоузлырак молочной железыонкологияремиссияСцинтиграфияМРТМРТБрюшнойПолостиКомпьютернаяТомографияПЭТ/КТМРТМалогоТазакредит на лечениекредит на обследованиейогаотзыв пациентахимиотерпаия#ПЭТ-КТплоскоклеточный ракБеременностьСтрессрак горларак легкихвитаминыдетиметастазылечениекровьпереливаниепитаниеанализыпродуктыобщеерак полости носабиопсиятошнотаусталостьпеченьрак печенионкотермиястереотаксическая конформная лучевая терапиярак легкогоактивный контроль дыхания пациентавысокодозное гипофракционированиерадиохирургияпортальная дозиметрияметастазы в легкомконтроль дыхания пациенталучевая терапиялинейный ускорительHeadFIXLeksell Frame Gточность позиционирования пациентановообразования головного мозгасимптомыпричинырадиотоксичность здоровых тканейранние и поздние лучевые осложненияактивный контроль за дыханиемкоморбидная патологияопухоли средостениятимомамиастенияторакоскопия при опухолях средостениялечение опухолей средостенияанестезия при операциях на средостениинемелкоклеточный рак легкогоактивный контроль над дыханиемпредраковые болезнираклечение по ОМСэнтеросорбционная терапияопухоль яичниковVarian

Диагностика и лечение опухолей средостения

Юрий Владимирович ЧИКИНЕВ1,2, Евгений Александрович ДРОБЯЗГИН1,2,3, Ольга Юрьевна АНИКЕЕВА1,3, Евгений Сергеевич ПОЛОВНИКОВ1,3, Александр Сергеевич КУДРЯВЦЕВ2, Инесса Викторовна БЕРКАСОВА1,2, Георгий Николаевич ЧАГИН2

1 ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России 630117, г. Новосибирск, Красный пр., 52

2 ГБУЗ НСО Государственная Новосибирская областная клиническая больница 630087, г. Новосибирск, ул. Немировича-Данченко, 130

3 ФГБУ Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина Минздрава России 630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15

ВВЕДЕНИЕ

С целью оценки встречаемости гистологических типов опухолей в отделах средостения у жителей Новосибирской области, возможностей различных видов оперативных вмешательств при данной патологии и безопасного анестезиолого-реанимационного сопровождения проанализированы данные операций 141 пациента с опухолью средостения. Опухоли переднего средостения были у 130 человек, заднего средостения – у 10, переднего и заднего средостения – у 1. Интраоперационно осложнения возникли у 2 пациентов (кровотечение при ранении сосудов средостения), в послеоперационном периоде – у 16. Умерло 4 человека. В большинстве случаев удаленные опухоли представляли собой тимомы (опухоли вилочковой железы).

Ключевые слова: опухоли средостения, тимома, миастения, торакоскопия при опухолях средостения, лечение опухолей средостения, анестезия при операциях на средостении.

Чикинев Ю.В. – д.м.н., проф., зав. кафедрой госпитальной и детской хирургии лечебного факультета, e-mail: chikinev@inbox.ru

Дробязгин Е.А. – д.м.н., доцент кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета, торакальный хирург, эндоскопист отделения торакальной хирургии, ведущий научный сотрудник центра онкологии и радиохирургии, e-mail: evgenyidrob@inbox.ru

Аникеева О.Ю. – к.м.н., зав. отделением радиотерапии, ассистент кафедры онкологии лечебного факультета, e-mail: o_anikeeva@nricp.ru

Половников Е.С. – к.м.н., руководитель центра онкологии и радиохирургии, ассистент кафедры онкологии лечебного факультета, e-mail: e_polovnikov@nricp.ru

Кудрявцев А.С. – торакальный хирург отделения радиотерапии, e-mail: kydas@mail.ru Беркасова И.В. – к.м.н., ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ, врач-анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии, e-mail: ness-24@inbox.ru Чагин Г.Н. – врач-хирург отделения торакальной хирургии

Опухоли средостения являются сложными в диагностике и лечении, поскольку часто имеют длительный бессимптомный период роста и клинические проявления в виде компрессии органов средостения возникают при больших размерах опухоли [2–4, 8, 11]. Так называемый медиастинальный компрессионный синдром представляет серьезную проблему для ведения периоперационного периода, поскольку сопряжен прежде всего с угрожающей трахеобронхиальной обструкцией, существенно увеличивая анестезиолого-операционный риск [11]. Различают несколько типов опухолей средостения в зависимости от типов ткани, из которой они могут развиться: эпителиальные мезенхимальные, лимфопролиферативные, нейрогенные и герминоклеточные опухоли [2, 4, 5, 8, 11, 14, 17]. С учетом гистогенеза опухолей возможно возникновение более ста их морфологических вариантов. В то же время топография сердца, крупных сосудов, трахеи, пищевода не позволяет произвести точную дооперационную диагностику, верифицировать диагноз и определить лечебную тактику. Точных сведений о частоте встречаемости различных новообразований средостения в настоящее время нет. Согласно данным ряда авторов [8, 12], она составляет 2 случая на 1 миллион населения, или 0,5–7 % от всех опухолей. Наибольший удельный вес из общего количества опухолей данной локализации имеют тимомы и загрудинный зоб [9, 12, 13, 16]. Из классических исследований хорошо известно, что клиническая диагностика новообразований средостения крайне затруднительна [2, 5, 6, 18], а частота отдельных симптомов, описываемая различными авторами, варьирует от 20 до 80 % [2, 4, 18]. Не в полной мере оправдались надежды, возлагавшиеся на компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ), безусловно, расширившие диагностические возможности [9, 12, 15], однако не позволяющие выбрать метод лечения каждого конкретного больного [14]. Именно поэтому большинство исследователей считает возможным установление заключительного диагноза только после морфологической верификации [3, 14, 18]. Доступ и объем оперативного вмешательства не всегда может быть определен по данным проведенных исследований и меняется при выполнении ревизии средостения и оценке размеров опухоли и ее связи с окружающими структурами [7, 8]. В связи с вышеизложенным анестезиолог также стоит перед решением сложной проблемы жизнеобеспечения пациента, в частности, выбора препаратов для анестезии с учетом наличия у ряда пациентов миастенического синдрома, точки сосудистого доступа и поддержания адекватной вентиляции легких при медиастинальном компрессионном синдроме. Данное обстоятельство усложняется тем, что у большинства пациентов расстройства дыхания носят скрытый характер и проявляют себя только во время анестезии, причем возможно развитие асфиксии, не поддающейся устранению обычными методами интенсивной терапии [1, 10].

Цель исследования – оценка встречаемости различных гистологических типов опухолей в различных отделах средостения у жителей Новосибирской области, возможностей различных видов оперативных вмешательств при данной патологии и безопасного анестезиолого-реанимационного сопровождения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В клинике кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета Новосибирского государственного медицинского университета в отделении торакальной хирургии Государствен ной Новосибирской областной клинической больницы и отделении радиохирургии и онкологии Новосибирского НИИ патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина в период с 1995 по 2013 г. на лечении находился 141 пациент с новообразованиями средостения (49 мужчин и 92 женщины) в возрасте от 13 до 78 лет (в среднем 47,3 года). Все пациенты были жителями Новосибирской области.

В основном больные (125 человек) поступали в лечебные учреждения с установленным диагнозом для оперативного лечения, 16 пациентов госпитализированы в стационар для дообследования и определения тактики лечения.

У 37 пациентов с опухолями средостения (26,24 %) были жалобы на слабость, кашель, подъемы температуры тела, боли в грудной клетке, одышку в покое, усиливающуюся при физической нагрузке, отечность верхней половины туловища, верхних конечностей, лица. Эти жалобы заставили пациентов обратиться за медицинской помощью самостоятельно. У большинствапациентов (104 случая) опухоль средостения выявлялась случайно при прохождении очередного медицинского осмотра при выполнении рентгено- или флюорографического исследования органов грудной клетки.

Признаки миастенического синдрома, проявляющиеся различной степенью мышечной слабости и требующие приема пациентами антихолинэстеразных препаратов (калимин, прозерин) или глюкокортикостероидных гормонов, были у 63 пациентов (44,68 %).

При выполнении оперативного вмешательства проводили общую ингаляционную анестезию наоснове севорана в стандартной концентрации 1 МАК – 50 с введением наркотических анальгетиков (фентанил). Миоплегию осуществляли с помощью миорелаксанта рокурония бромида(Эсмерон®, Schering-Plough, США), для устранения остаточной нейромышечной блокады использовали антагонист рокурония бромида сугаммадекс (Брайдан®, Schering-Plough). Проходимость дыхательных путей и однолегочную вентиляцию при торакоскопических оперативных вмешательствах обеспечивали интубацией трахеи двухпросветной эндотрахеальной трубкой.

При рентгенографии органов грудной клетки у 104 пациентов (73,8 %) выявлены признаки объемного образования средостения: изменение формы средостения, сглаживание дуг по контурам, образующим сердце и крупные сосуды, появление дополнительных теней. С целью более точной оценки локализации, размеров образования, сдавления или прорастания соседних органов 125 пациентам выполняли МРТ или КТ исследование органов грудной клетки. При наличии синдрома верхней полой вены, явлений дыхательной недостаточности, подозрении на сдавление и прорастание трахеи и главных бронхов в обязательном порядке проводили фибротрахеобронхоскопию (67 пациентов). Распределение пациентов в зависимости от локализации патологического процесса в средостении представлено в табл. 1.

Таблица 1

Локализация опухоли в средостении

 
 Локализация
 
 
 Число пациентов
 
 
 n
 
 
 %
 
 
 Переднее средостение
 
 
 130
 
 
 92,2
 
 
 Заднее средостение
 
 
 10
 
 
 7,1
 
 
 Переднее и заднее средостение
 
 
 1
 
 
 0,7
 
 
 Всего
 
 
 141
 
 
 100,0
 

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Крайне тяжелое состояние потребовало предоперационной подготовки в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии у шести (4,2 %) пациентов. Оперативные вмешательства выполнялись всем пациентам и были направлены на полное или частичное удаление опухоли либо биопсию новообразования с целью его гистологической верификации для проведения последующего лечения. Сведения о способе доступа у пациентов с опухолями средостения представлены в табл. 2. Выбор доступа зависел от локализации опухоли и степени распространенности опухолевого процесса, результатов КТ или МРТ исследования средостения.

Таблица 2

Оперативный доступ при опухолях средостения

 
 Вид операции
 
 
 Число пациентов
 
 
 n
 
 
 %
 
 
 Полная продольная стернотомия
 
 
 51
 
 
 36,2
 
 
 Частичная продольная стернотомия
 
 
 17
 
 
 12,1
 
 
 Торакотомия
 
 
 18
 
 
 12,8
 
 
 Торакотомия с частичной стернотомией
 
 
 1
 
 
 0,7
 
 
 Clamshell-доступ
 
 
 1
 
 
 0,7
 
 
 VATS-вмешательства
 
 
 3
 
 
 2,1
 
 
 Торакоскопия
 
 
 49
 
 
 34,8
 
 
 Цервикотомия
 
 
 1
 
 
 0,7
 
 
 Итого
 
 
 141
 
 
 100
 

При локализации опухоли только в переднем средостении предпочтение отдавалось частичной или полной продольной стернотомии (до 2006 г.), при локализации в переднем средостении с «выстоянием» в одну из плевральных полостей – торакотомии со стороны наибольшего выстояния опухоли. Такой доступ, по нашему мнению, предпочтительней использовать при возможном врастании или прорастании легочной ткани и сосудов корня легкого с целью определения возможной резектабельности. Кроме того, при необходимости его легко трансформировать в доступ поперечной стернотомией или clamshell-доступ.

Анестезиологическое сопровождение данных оперативных вмешательств осуществляли с учетом признаков медиастинального компрессионного синдрома. При наличии признаков синдрома верхней полой вены для обеспечения сосудистого доступа устанавливали центральный венозный катетер в бедренную вену. Признаки компрессии или смещения трахеобронхиального дерева у 29 пациентов по результатам МРТ органов грудной клетки, фибробронхоскопии или клинических признаках вентиляционных нарушений (ортопоноэ, сухой кашель, усиливающийся в положении на спине, одышка) являлись показанием для интубации трахеи армированной эндотрахеальной трубкой под местной анестезией при помощи фибробронхоскопа в условиях седации с последующим обеспечением общей ингаляционной анестезии на основе севорана или тотальной внутривенной анестезии с искусственной вентиляцией легких. Интубационная трубка должна быть заведена за зону сдавления опухолевым образованием, а при необходимости – в свободный от поражения главный бронх с обеспечением однолегочной искусственной вентиляции легких.

Начиная с 2006 г. в клинике начала широко применяться торакоскопия, что существенно уменьшило количество стернотомий как более травматичного доступа. При небольших новообразованиях средостения (до 10 см), отсутствии сращений с сосудами средостения и корня, легкого для удаления, мы применяли торакоскопические вмешательства. В случае невозможности удаления опухоли и необходимости получения матери- из опухоли средостения также использовали данный вид операции. Сведения об объеме оперативного вмешательства представлены в табл. 3. Полностью удалить опухоль удалось у 56 пациентов при стернотомии, у 16 – при торакотомии, у 35 – при торакоскопии, у одного – при чрез двухплевральном доступе, у одного – при цервикотомии и у трех – при VATS-вмешательстве. Частичное удаление опухоли из стернотомного доступа осуществлено у трех пациентов и у пяти – при использовании торакотомного доступа.

Следует отметить, что не во всех случаях КТ позволила получить полноценную картину распространения опухолевого процесса, поскольку исследование выполнялось без контрастирования сосудов. В частности, в 15 наблюдениях (10,6 %) объем вмешательства был изменен до диагностического (2 случая) или, наоборот, расширен (13 человек), в последнем случае – вследствие прорастания или врастания опухоли в сосуды корня легкого, перикард, легочную ткань или грудную стенку.

Таблица 3

Объем оперативного вмешательства при опухолях средостения

 
 Вид операции
 
 
 Число пациентов
 
 
 n
 
 
 %
 
 
 Полное удаление опухоли
 
 
 114
 
 
 74,0
 
 
 Частичное удаление опухоли
 
 
 8
 
 
 5,2
 
 
 Биопсия опухоли
 
 
 19
 
 
 12,3
 
 
 Резекция перикарда
 
 
 4
 
 
 2,6
 
 
 Пульмонэктомия
 
 
 3
 
 
 1,9
 
 
 Резекция легкого
 
 
 2
 
 
 1,3
 
 
 Стентирование пищевода
 
 
 1
 
 
 0,6
 
 
 Протезирование сосудов средостения
 
 
 2
 
 
 1,3
 
 
 Иссечение грудной стенки
 
 
 1
 
 
 0,6
 
 
 Итого
 
 
 154
 
 
 100
 

Примечание. Части пациентов выполнялось несколько вмешательств.

При применении торакоскопии в трех случаях была произведена конверсия, причинами которой служили ранение верхней полой вены при выделении опухоли, врастание ее в грудную стенку или ткань легкого. Во всех случаях выполнена торакотомия слева. Еще в одном наблюдении в процессе удаления опухоли переднего средостения из торакотомного доступа произошло повреждение подключичной артерии из-за прорастания ее опухолью. Как и в случае с повреждением верхней полой вены, выполнено протезирование поврежденного сосуда синтетическим протезом. В обоих наблюдениях врастание опухоли в стенку сосуда не было подтверждено данными компьютерного исследования органов грудной клетки.

Пульмонэктомия выполнена трем пациентам (2,1 %) наряду с удалением опухоли. Необходимость в пульмонэктомии при вмешательстве возникла при прорастании сосудов корня легкого опухолью (один пациент), врастании в ткань легкого и компрессии легочной ткани (2 случая). В одном наблюдении вмешательство было закончено торакостомией из-за выраженной диффузной кровоточивости грудной стенки и неуверенности в стойком гемостазе. Стентирование пищевода нитиноловым полностью покрытым стентом с антирефлюксным клапаном выполнено пациентке с гигантской опухолью заднего средостения, распространяющейся от верхней апертуры грудной клетки до диафрагмы, занимающей больше трети правого гемиторакса, и компрессией пищевода в его средней и нижней трети c дисфагией.

В послеоперационном периоде осложнения возникли у 16 пациентов (11,3 %): у четырех человек (2,8 %) произошло нагноение послеоперационной раны, у пяти (3,5 %) – миастенический криз, у трех (2,1 %) – пневмония, у двух (1,4 %) – внутриплевральное кровотечение, у двух (1,4 %) – остеомиелит грудины, передний медиастинит. Лечение миастенического криза осуществлялось в условиях реанимации. Во всех случаях удалось добиться стабилизации состояния. Внутриплевральное кровотечение возникло через 12 и 24 ч после выполненного оперативного вмешательства, его источником являлись сосуды грудной стенки. Проведена реторакотомия, кровотечение остановлено. При наличии медиастинита всем пациентам выполнялось снятие швов, ревизия и дренирование переднего средостения.

Летальный исход был у четырех пациентов (2,8 %), его причиной послужили прогрессирование полиорганной недостаточности на фоне пневмонии (3 случая) и прогрессирование основного заболевания (лимфома с остеомиелитом грудины и передним медиастинитом, один случай).

Морфология опухолей переднего средостения представлена в табл. 4. В переднем средостении, на долю которого пришлась наибольшая часть неоплазий, присутствовали самые разнообразные по гистологическому строению опухоли.

В основном это были тимомы и лимфомы, в единичных случаях – тератома, лимфогранулематоз, саркоидоз, киста вилочковой железы, тимолипома, болезнь Кастельмана. У одного пациента с опухолью в переднем и заднем средостении по данным гистологического исследования получена лимфома. При патоморфологическом исследовании удаленных опухолей заднего средостения почти вся патология представлена опухолями периферической нервной системы (невриномы), лишь в одном наблюдении обнаружена лимфома.

Таблица 4

Морфология удаленных опухолей переднего средостения

 
 Вид опухоли
 
 
 Число пациентов
 
 
 n
 
 
 %
 
 
 Лимфогранулематоз
 
 
 4
 
 
 3,1
 
 
 Тератома
 
 
 4
 
 
 3,1
 
 
 Тимома
 
 
 89
 
 
 67,9
 
 
 Тимолипома
 
 
 1
 
 
 0,8
 
 
 Гиперплазия вилочковой железы
 
 
 10
 
 
 7,6
 
 
 Киста вилочковой железы
 
 
 1
 
 
 0,8
 
 
 Болезнь Кастельмана
 
 
 1
 
 
 0,8
 
 
 Саркоидоз
 
 
 2
 
 
 1,5
 
 
 Эктопия щитовидной железы в средостение
 
 
 1
 
 
 0,8
 
 
 Лимфома
 
 
 18
 
 
 13,7
 
 
 Итого
 
 
 131
 
 
 100,0
 

ВЫВОДЫ

Данные по встречаемости опухолей средостения на территории Новосибирской области и их гистологической структуре согласуются с данными литературы.

Появление специфического симптомокомплекса при опухолях средостения указывает на прогрессирование заболевания и может служить признаком нерезектабельности опухоли.

Обязательным в предоперационном обследовании данной категории пациентов должно быть КТ или МРТ исследование органов грудной клетки с контрастированием.

Тактика лечения пациента и выбор оперативного доступа должны строиться на основании данных проведенного дообследования и являются индивидуальными.

Анестезиолого-реанимационное сопровождение необходимо проводить с учетом особенностей заболевания: наличия миастенического или медиастинального компрессионного синдромов. Для обеспечения проходимости дыхательных путей и вентиляции в течение операции при угрозе возникновения компрессионного синдрома считаем необходимым выполнять интубацию трахеи при помощи фибробронхоскопа под местной анестезией с седацией.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Бойко В.В., Краснояружский А.Г. Новые под ходы к предоперационной подготовке и борьбе с послеоперационными осложнениями у больных с компрессионным синдромом, обусловленным новообразованиями средостения // Междунар. мед. журн. 2009. (4). 58–61.
  2. Вишневский A.A., Адамян A.A. Хирургия средостения. М., 1977. 399 с.
  3. Гришин H.A., Бутенко Ф.В., Вашакмадзе Л.А., Лукин В.В. Малоинвазивная хирургия в лечении злокачественных новообразований. Совре-менные тенденции // Эндоскопическая хирургия. 2005. (1). 37–38.
  4. Дедков И.П., Захарычев В.Д. Первичные новообразования средостения. Киев, 1982. 175 с.
  5. Неймарк И.И. Опухоли и кисты средостения.Барнаул, 1981. 196 с.
  6. Пищик В.Г., Яблонский П.К. Алгоритмы диф ференциальной диагностики новообразований средостения // Вестн. СПб. ун-та. 2008. (2). 101–108.
  7. Яблонский П.К., Пищик В.Г. Место видеоторакоскопии в современной торакальной клинике // Вестн. хирургии. 2003. (1). 110–114.
  8. Яблонский П.К., Пищик В.Г. Опухоли и кисты средостения // Респираторная медицина: Руковод- ство. Т. 2 / Ред. А.Г. Чучалин. М., 2007. 484–495.
  9. Altay C., Erdoğan N., Karasu S. et al. CT and MRI findings of developmental abnormalities and ectopia varieties of the thyroid gland // Diagn. Interv. Radiol. 2012. 18. (4). 335–343.
  10. Duwe B.V., Sterman D.H., Musani A.I. Tumors of the mediastinum // Chest. 2005. 128. 2893–2909.
  11. Davidescu M., Motaş N., Bluoss C. et al.Neurogenic tumors of the posterior mediastinum // Chirurgia (Bucur). 2011. 106. (2). 199–203.
  12. Ettinger D.S., Riely G.J., Akerley W. et al. Thymomas and thymic carcinomas: Clinical practice guidelines in oncology // J. Natl. Compr. Canc. Netw. 2013. 11. (5). 562–576.
  13. Gonzalez M., Ris H.B., Krueger T., Jayet P.Y. Management of anterior mediastinal masses in adults // Rev. Mal. Respir. 2012. 29. (2). 138–148.
  14. Hoerbelt R., Keunecke L., Grimm H. et al. The value of a noninvasive diagnostic approach to mediastinal masses // Ann. Thorac. Surg. 2003. 75. (4). 1086–1090.
  15. Lisowska A., Knapp M., Sobkowicz B. et al. Pathological mass in media mediastinum – diagnostic difficulties // Kardiol. Pol. 2011. 69. (7). 725–727.
  16. Michels G., Drebber U., Pfister R. Thymoma – an important differential diagnosis of mediastinal tumours // Acta Clin. Belg. 2012. 67. (4). 304–305.
  17. Negri G., Bandiera A., Carretta A. et al. Unusual presentation of mediastinal neurogenic tumours // Case Rep. Surg. 2013. 2013. ID 414260.
  18. Singh G., Rumende C.M., Amin Z. Thymoma: Diagnosis and treatment // Acta Med. Indones. 2011. 43. (1). 74–78.

Записаться на прием

Запишитесь на профилактический прием и получите ответ на волнующие вас вопросы о состоянии вашего здоровья.

Читайте также

Онкологический центр предлагает помощь лучших врачей

Мы являемся партнером передовых американских и израильских центров. Наши врачи повышали квалификацию в лучших онкоцентрах мира, благодаря чему наши клиенты получают качественное лечение по зарубежным стандартам, не покидая пределов Российской Федерации.
Левикин Евгений Александрович

Стационар. Химиотерапия
Онколог (ОМС)

Вуль Ольга Александровна

Врач-онколог высшей квалификационной категории, член RUSSCO и ESMO. Год начала врачебной практики – 1992 стаж 12 лет

Жукова Елена Николаевна

Член Российского общества маммологов, член RUSSCO (Российское общество клинической онкологии), член Европейского онкологического общества ESMO. Год начала врачебной практики – 2008

Лобов Михаил Юрьевич

Врач-онколог. Год начала врачебной практики – 1994

Медицинский консультант +7 (495) 292-84-10 ответит на ваши вопросы
по рабочим дням с 09-00 до 18-00
Справочная +7 (495) 775-73-60 круглосуточно