Перстневидноклеточный рак желудка

Перстневидноклеточный рак желудка относится к редким, но крайне агрессивным формам злокачественных опухолей желудка. Он получил своё название из-за характерного строения клеток, в которых скопление слизи оттесняет ядро к периферии, придавая им вид перстня. Этот морфологический тип встречается у 3–15 % пациентов с раком желудка и отличается быстрым прогрессированием, склонностью к диффузному распространению и раннему метастазированию.

Причины и факторы риска

Перстневидноклеточный рак желудка представляет собой особый вариант аденокарциномы, и его развитие связано с целым комплексом генетических, инфекционных и внешних факторов. На сегодняшний день нельзя выделить один-единственный механизм возникновения этой формы опухоли: речь идёт о сочетании врождённых предрасположенностей и воздействий внешней среды.

Ключевую роль в формировании перстневидноклеточного рака играет нарушение работы гена CDH1, кодирующего белок E-кадгерин. Этот белок обеспечивает сцепление между клетками эпителия и поддерживает нормальную архитектуру слизистой оболочки желудка. При мутации CDH1 межклеточные контакты разрушаются, клетки теряют способность «удерживаться» друг за друга и начинают распространяться диффузно, инфильтрируя стенку желудка. Такой процесс делает опухоль труднооперабельной и объясняет её агрессивное течение. У некоторых пациентов мутация носит наследственный характер, и в семьях может наблюдаться несколько случаев диффузного рака желудка.

Существенным фактором риска считается длительное инфицирование бактерией Helicobacter pylori. Она вызывает хронический гастрит, который постепенно приводит к атрофии слизистой, кишечной метаплазии и дисплазии — состояниям, рассматриваемым как предраковые. На фоне таких изменений слизистая становится более уязвимой к злокачественной трансформации.

Рацион, богатый солёными, копчёными и маринованными продуктами, способствует повреждению слизистой желудка и образованию нитрозосоединений — веществ с канцерогенным эффектом. Слишком острая пища также оказывает раздражающее действие, поддерживая хроническое воспаление.
Дополнительное значение имеют вредные привычки. Курение повышает риск онкопатологии за счёт постоянного воздействия канцерогенов табачного дыма, а злоупотребление алкоголем повреждает слизистую оболочку и ускоряет развитие атрофических процессов.

Помимо мутаций в CDH1, описаны и другие наследственные состояния, при которых вероятность возникновения перстневидноклеточного рака выше. Например, у пациентов с наследственным диффузным раком желудка риск заболевания может достигать 70–80 % к 70 годам жизни. В таких случаях нередко рассматривается вопрос о профилактической гастрэктомии.

С возрастом вероятность злокачественных изменений увеличивается, хотя перстневидноклеточный рак чаще выявляется у относительно молодых пациентов по сравнению с другими формами аденокарциномы. Женщины болеют несколько чаще, что связывают с влиянием гормональных факторов. Экологическая обстановка, низкое содержание антиоксидантов в пище, а также дефицит свежих овощей и фруктов в рационе также могут способствовать повышению риска.

Классификация

Перстневидноклеточный рак желудка относится к особым вариантам аденокарциномы и выделяется рядом особенностей, которые учитываются в разных классификационных системах.

• Относится к аденокарциномам диффузного типа.
• Характеризуется отсутствием чётких границ и инфильтративным ростом, когда опухоль проникает в толщу стенки желудка, постепенно утолщая её.
• В отличие от узловых и полиповидных опухолей, не образует плотного «узла», а распространяется диффузно.

• Перстневидноклеточный рак входит в группу диффузных карцином.
• Его развитие не связано напрямую с предраковыми изменениями слизистой (атрофией, кишечной метаплазией).
• Часто встречается у молодых пациентов и может возникать у людей без выраженной предшествующей патологии желудка.

Как и другие виды рака желудка, перстневидноклеточный рак классифицируется по:

• T (tumor) – глубина прорастания опухоли в стенку желудка;
• N (nodes) – степень поражения лимфатических узлов;
• M (metastasis) – наличие отдалённых метастазов.

Особенность этой формы в том, что стадия нередко быстро прогрессирует: из-за раннего инфильтративного роста опухоль захватывает несколько слоёв стенки, а метастазы обнаруживаются уже на относительно ранних этапах.

• Наиболее характерная форма — панцирный желудок (linits plastica).
• При таком течении стенка желудка утолщается, становится ригидной и утрачивает способность к растяжению.
• Этот вариант почти всегда связан именно с перстневидноклеточным раком и редко встречается при других типах опухолей.

• Перстневидноклеточный рак относится к низкодифференцированным опухолям.
• Клетки теряют признаки нормальной ткани, не выполняют свои функции и активно делятся.
• Низкая дифференцировка объясняет агрессивность, склонность к быстрому росту и неблагоприятный прогноз.

Клиническая картина

Перстневидноклеточный рак желудка коварен тем, что на ранних стадиях заболевание почти не проявляется или сопровождается малозаметными, неспецифическими жалобами. Пациенты могут длительное время ощущать лишь дискомфорт в желудке, списывая его на гастрит или нарушения питания. Именно это приводит к тому, что болезнь выявляется уже тогда, когда опухоль распространилась на значительную часть органа.

К первым сигналам, которые могут насторожить, относят потерю аппетита, тяжесть в эпигастральной области после еды и периодическую тошноту. По мере прогрессирования процесса симптоматика становится более выраженной. На поздних стадиях появляются:

• значительное и быстрое снижение массы тела, которое нередко приводит к истощению;
• общая слабость и быстрая утомляемость, связанные с анемией и интоксикацией организма;
• бледность кожи и слизистых оболочек вследствие недостатка железа и хронической кровопотери;
• боли в эпигастрии, которые могут носить постоянный или ноющий характер;
• затруднённое глотание, если опухоль локализуется в верхних отделах желудка и затрагивает кардиальный сегмент;
• раннее чувство насыщения, когда пациент не может съесть привычный объём пищи из-за снижения растяжимости желудка.

Особенностью перстневидноклеточного рака является его инфильтративный характер роста: опухолевые клетки распространяются в толщу стенки желудка и постепенно утолщают её, делая орган ригидным. В результате слизистая теряет эластичность и способность к нормальному сокращению. В тяжёлых случаях формируется так называемый «панцирный желудок» — состояние, при котором орган превращается в плотную, малоподвижную структуру, фактически утратившую функцию пищевого резервуара.

Диагностика

Ранняя диагностика перстневидноклеточного рака желудка крайне затруднена. Наиболее информативным методом является фиброгастроскопия с биопсией. При морфологическом исследовании выявляются характерные перстневидные клетки.

Для уточнения стадии болезни применяются компьютерная томография, эндо-УЗИ, лапароскопия и позитронно-эмиссионная томография. Эти методы позволяют определить глубину инвазии опухоли, состояние лимфатических узлов и наличие отдалённых метастазов.

Важным маркером является потеря экспрессии E-кадгерина, что используется в иммуногистохимическом исследовании.

Лечение

Тактика терапии зависит от стадии опухолевого процесса, но даже при локализованных формах прогноз остаётся серьёзным. Основным методом лечения является хирургическое вмешательство.

На ранних стадиях проводится гастрэктомия — полное удаление желудка с регионарными лимфатическими узлами. При ограниченном поражении возможно выполнение субтотальной резекции, однако это встречается редко, так как перстневидноклеточный рак имеет склонность к множественным очагам инфильтрации.

После операции обязательным этапом является химиотерапия. Наиболее часто применяются схемы на основе препаратов платины (цисплатин, оксалиплатин) в комбинации с фторпиримидинами (5-фторурацил, капецитабин). В отдельных случаях назначаются таргетные препараты, направленные на определённые молекулярные мишени, а также иммунотерапия (ингибиторы PD-1/PD-L1).

Лучевая терапия используется ограниченно, чаще в составе комбинированного лечения или с целью уменьшения симптомов на поздних стадиях.

Прогноз

Прогноз при перстневидноклеточном раке желудка остаётся неблагоприятным. Это связано с тем, что заболевание нередко диагностируется на поздних стадиях, когда опухоль уже распространилась за пределы желудка. Пятилетняя выживаемость не превышает 20–25 %, а при наличии отдалённых метастазов снижается до 5–10 %.

Чем моложе пациент и чем раньше выявлено заболевание, тем больше шансов на успешное лечение. Однако даже при радикальных операциях сохраняется высокий риск рецидива.

Заключение

Перстневидноклеточный рак желудка — одна из наиболее агрессивных форм опухолей желудка, характеризующаяся диффузным ростом, быстрым прогрессированием и неблагоприятным прогнозом. Основные трудности связаны с поздней диагностикой и высокой вероятностью рецидива даже после радикального лечения.

Современные методы терапии, включающие комбинацию хирургии, химио- и таргетной терапии, позволяют продлить жизнь пациентов и улучшить её качество, однако ключевую роль по-прежнему играет раннее выявление болезни. Именно поэтому важное значение имеет своевременное обращение к врачу при первых симптомах и проведение регулярных обследований людям из групп риска.